Úvod do teranostiky pro klinika

Princip teranostiky

Teranostika představuje koncept propojující molekulární diagnostiku a cílenou radionuklidovou léčbu. Vychází z principu využití stejného biologického cíle pro zobrazení nádoru i jeho následnou terapii. Typicky jde o receptor, transportér nebo jinou molekulární strukturu exprimovanou nádorovou buňkou. Diagnostická část umožňuje ověřit přítomnost cíle a rozsah onemocnění a terapeutická následně využívá obdobný ligand značený terapeutickým radionuklidem k cílenému ozáření nádorové tkáně. Teranostika tak představuje jednu z forem personalizované medicíny, kdy je léčba indikována pouze u pacientů s prokázanou expresí cílové struktury. Léčíme tedy to, co vidíme („See what you treat and treat what you see.“). U některých terapeutických radionuklidů je možné i zobrazení jejich vazby po léčbě pomocí scintigrafie (pokud mají vedle beta minus i gama rozpad).

Termín teranostika je obvykle připisován Johnu Funkhouserovi, který jej měl použít již v roce 1998 v tiskové zprávě společnosti Cardiovascular Diagnostics/PharmaNetics; častěji citovanou publikovanou referencí je jeho článek v Current Drug Discovery z roku 2002. Jde tedy o relativně nový termín, který však popisuje praxi, která je v podobě zobrazování a terapie chorob štítné žlázy pomocí jodu 131I jednou ze základních modalit nukleární medicíny (NM) již po dekády.

Základním krokem teranostického přístupu je tedy molekulární zobrazení, dnes nejčastěji pomocí PET/CT či PET/MR. Diagnostické radiofarmakum obsahuje radionuklid vhodný pro zobrazení, například 68Ga nebo 18F. Pokud vyšetření prokáže dostatečnou akumulaci radiofarmaka v nádorových ložiscích, lze předpokládat i dostatečnou vazbu léčebného radiofarmaka a následně podat terapeutický analog nesoucí radionuklid emitující beta minus nebo alfa záření, nejčastěji 177Lu nebo 225Ac. Diagnostická a terapeutická radiofarmaka se tedy liší především typem radionuklidu a účelem použití, zatímco vlastní cílová molekula je identická. Vazebná část radiofarmaka může být buď stejná, nebo modifikovaná. Významným aspektem teranostiky je správná selekce pacientů. Ne každé nádorové onemocnění vykazuje homogenní expresi cílové struktury a intenzita akumulace může být mezi jednotlivými pacienty výrazně odlišná. Teranostický přístup proto umožňuje individualizovat léčbu a současně předcházet podání neefektivní terapie.

Přes nesporný rozvoj zůstává teranostika metodou vhodnou pouze pro vybrané skupiny pacientů. K limitacím patří biologická heterogenita nádorů, omezená dostupnost některých radiofarmak, logistická náročnost léčby i potřeba specializovaných center. Významnou roli hraje rovněž radiační ochrana a koordinace péče mezi více obory.

Terapie radiojodem

Historicky nejdéle etablovaným teranostickým modelem je zmíněná radiojodová diagnostika a léčba diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Princip vychází ze zachované schopnosti tyreoidálních buněk vychytávat jod prostřednictvím sodíkojodidového symportéru. Diagnosticky lze využít 123I nebo 131I nízké aktivity a terapeuticky poté 131I s vyšší aktivitou. Léčba radiojodem se používá k ablaci reziduální tkáně po tyreoidektomii, příp. k terapii metastatického onemocnění. Efektivita léčby je podmíněna zachovanou diferenciací nádoru a schopností akumulace jodu. U dediferencovaných forem karcinomu štítné žlázy účinnost významně klesá. Specifickou součástí přípravy pacienta je stimulaceTSH, dosažená vysazením hormonální substituce nebo podáním rekombinantního TSH, a nízkojodová dieta. Přestože jde o dlouhodobě zavedenou léčbu, i zde je patrná základní logika teranostiky: nejprve ověření biologické vlastnosti nádoru a následně cílená radionuklidová léčba.

Neuroendokrinní nádory

Další zavedenou oblastí jsou neuroendokrinní nádory (NET). U dobře diferencovaných NET bývá častá zvýšená exprese somatostatinových receptorů, zejména subtypu SSTR2. Diagnosticky se využívá PET/CTs 68Ga značenými DOTA-peptidy, terapeuticky pak peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT), nejčastěji 177Lu-DOTATATE. Zásadním předpokladem léčby je pozitivní SSTR PET. PRRT je indikována zejména u inoperabilních nebo metastatických dobře diferencovaných NET s progresí onemocnění. Studie NETTER-1 potvrdila významný efekt na kontrolu choroby a prodloužení doby bez progrese. Klinicky je důležitý i pozitivní dopad na kvalitu života a symptomatologii pacientů. Léčba je obvykle podávána ve více cyklech a vyžaduje monitoraci renálních funkcí a hematologických parametrů. Přestože bývá tolerance léčby relativně dobrá, je nutné počítat s rizikem hematotoxicity a při vyšších kumulativních dávkách i s možným poškozením ledvin.

Karcinom prostaty a PSMA

Velmi dynamicky se v posledních letech rozvíjí teranostika karcinomu prostaty založená na cílení PSMA (prostate-specific membrane antigen). Diagnostika využívá PET/CT s 68Ga-PSMA nebo 18F značenými ligandy, terapeuticky se nejčastěji používá 177Lu-PSMA. Tento přístup je určen zejména pacientům s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty po selhání chemoterapie. I v evropském prostoru se však očekává přesun do časnějších linií terapie. Podmínkou léčby je dostatečná exprese PSMA v nádorových ložiscích hodnocená na PSMA PET. Posouzení vhodnosti pacienta je však stejně jako u NET komplexní a multidisciplinární. Léčba může vést ke zmírnění symptomů, poklesu PSA i prodloužení přežití u části nemocných. Prakticky důležitá je mezioborová spolupráce nukleární medicíny, onkologie a urologie. Terapie bývá dobře tolerována, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou hematologická toxicita a xerostomie související s fyziologickou expresí PSMA ve slinných žlázách a jejich ozářením. Limitací zůstává heterogenita exprese PSMA a existence dediferencovaných ložisek s nízkou akumulací radiofarmaka, ke kterým může být vazba radiofarmaka slabá a intenzita ozáření nedostatečná.

Budoucnost

Perspektivní oblastí pro další rozvoj teranostiky je využití alfa zářičů, zejména 225Ac. Alfa částice mají vysoký lineární přenos energie a velmi krátký dosah, což umožňuje intenzivní lokální efekt při relativním šetření okolních tkání. Alfa terapie je zkoumána například u PSMA pozitivního karcinomu prostaty, ev. i po selhání beta zářičů.

Dalším slibným směrem je FAPI (fibroblast activating protein inhibitor) teranostika, využívající cílení na fibroblastový aktivační protein exprimovaný nádorovým stromatem. Výhodou by mohla být širší využitelnost napříč různými nádory. Zkoumají se také nové cílové struktury u karcinomu prsu, gynekologických malignit nebo gliomů. Rostoucí význam lze očekávat i u kombinace radionuklidové léčby s chemoterapií, hormonální léčbou nebo imunoterapií.

Teranostika se postupně stává standardní součástí moderní onkologie. Nejde o univerzální řešení pro všechny nádory, ale u správně indikovaných pacientů umožňuje cílený a efektivní diagnosticko-terapeutický přístup. Význam této oblasti pravděpodobně dále poroste s rozšiřováním spektra molekulárních cílů, lepší selekcí pacientů a rozvojem nových radionuklidů a technologických vlastností přístrojů.

doc. MUDr. David Zogala, Ph.D.
Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN Praha

Literatura

Stokkel M. P. M. et al. Theranostics in Perspective: White Paper. J Nucl Med. 2025 Jul 1; 66 (7): 1007–1011; doi: 10.2967/jnumed.125.269776.

Strosberg J. R. et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high‑dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1): final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Dec; 22 (12): 1752–1763; doi: 10.1016/S1470-2045(21)00572-6.

Sartor O. et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021 Sep 16; 385 (12): 1091–1103; doi: 10.1056/NEJMoa2107322.

Obr. Princip teranostiky (příklad PSMA diagnostiky a terapie). Zdroj:Archív ÚNM 1. LF UK a VFN Praha.