Teranostika neuroendokrinních nádorů

Neuroendokrinní neoplázie neboli neuroendokrinní nádory, označované také zkratkou NEN, vznikají nekontrolovaným dělením neuroendokrinních buněk, které mají vlastnosti buněk endokrinních (produkujících hormony) i nervových. Tyto nádory se nejčastěji vyskytují v trávicím traktu (v tlustém, tenkém a slepém střevu), v plicích (dříve označované jako karcinoidy) a ve slinivce břišní. Mohou ale také vzniknout i v jiných orgánech, například v nadledvinách, paragangliích, v příštítných tělískách nebo v epifýze. 

Princip teranostiky, tedy kombinace diagnostiky a terapie, je uplatňován zejména u neuroendokrinních nádorů vycházejících z gastroenteropankreatické oblasti. Cílovou strukturou, na kterou se váží diagnostická i terapeutická radiofarmaka, jsou somatostatinové receptory. Jedná se o specifické bílkoviny na povrchu buněk, které váží hormon somatostatin, přičemž se rozlišuje pět subtypů (SSTR 1-5).  

Diferencované neuroendokrinní nádory vykazují vysokou expresi těchto receptorů, a to zejména typu SSTR2.  

Pro diagnostiku je dnes využíván nejčastěji 68Ga-edotreotid (68Ga-DOTATOC), který má největší afinitu právě k SSTR2 a PET/CT vyšetření s tímto radiofarmakem tak dokáže přesně zobrazit lokalizaci tumoru, rozsah onemocnění a případné metastázy.  

Nádorové tkáně mohou vykazovat různou míru akumulace. Pro indikaci k radioligandové terapii je však nutné, aby byla přinejmenším stejně vysoká jako v játrech. 

Nezbytnou podmínkou zahájení léčby je její schválení multidisciplinárním týmem onkologů a lékařů nukleární medicíny. 

Efekt radionuklidové terapie na kontrolu choroby a prodloužení doby přežití byl zkoumán studií NETTER-1. Finální výsledky této studie prokázaly statisticky signifikantní a klinicky relevantní prodloužení doby do progrese a dále prodloužení celkového přežití zhruba o rok. 

Pro terapii se využívá nejčastěji 177Lu-oxodotreotid (177Lu-DOTATATE, přípravek Lutathera), jedná se o radioaktivně značený analog somatostatinu, který se specificky váže na SSTR2. Po navázání radiofarmaka na somatostatinové receptory je celý komplex vtažen do nádorové buňky a tím je zajištěno působení záření přímo v nádoru. 177Lu emituje beta záření, které má v tkáních krátký dosah (maximálně 2,2 mm), což minimalizuje poškození okolních zdravých tkání. V buňkách nádoru beta záření způsobuje zlomy jednoho, případně obou vláken DNA, což nakonec vede k buněčné smrti. 

Obr.: Princip účinku 177Lu-DOTATATE.  Zdroj: Jia A, Kashani R, Zaorsky N …Lutetium-177 DOTATATE: A Practical Review  Practical Radiation Oncology, 12, 305-311 

177Lu uvolňuje zároveň také menší množství záření gama. Jeho detekce pomocí scintilační kamery umožňuje provádět poterapeutické zobrazení akumulace radiofarmaka.  

Terapie 177Lu-DOTATATE je v tuto chvíli indikována pro pacienty s inoperabilními nebo metastazujícími, progresivními, dobře diferencovanými (G1 a G2) gastroenteropankreatickými neuroendokrinními nádory (GEP-NET) pozitivními na somatostatinové receptory.  

Před zahájením radionuklidové terapie je nutné vysazení analog somatostatinu, která jinak sytí příslušné receptory a brání dostatečnému zachycení 177Lu-DOTATATE. 

Léčba je prováděna na pracovištích nukleární medicíny a sestává z podání čtyř infúzí po radiofarmaka po 7400 MBq, kdy interval mezi infuzemi je 8 týdnů (±1 týden). 

Před vlastním podání radiofarmaka jsou podávána antiemetika. Protože 177Lu-oxodotreotid je vylučován primárně ledvinami, je k zajištění jejich ochrany ještě před jeho aplikací zahájena infuze roztoku aminokyselin (L-lysin a L-arginin). Tento roztok snižuje zpětné vychytávání radiofarmaka ledvinami, a tak snižuje jejich radiační zátěž. Samotná intravenózní aplikace 177Lu-oxodotreotidu trvá přibližně 20 minut. 

Terapie 177Lu-oxodotreotidem je obvykle velmi dobře snášena. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, únava a snížená chuť k jídlu. Vzhledem k riziku toxicity na kostní dřeň a možnému poškození ledvin a jater (zejména u pacientů s jejich metastatickým postižením) je před a po podání terapie nutná pečlivá monitorace krevního obrazu, renálních a jaterních funkcí. V případě výskytu závažnějších nežádoucích účinků je možno prodloužit dávkovací interval, snížit aplikovanou aktivitu radiofarmaka, popřípadě léčbu ukončit. 

Po dobu pobytu na pracovišti nukleární medicíny, a ještě několik dní po propuštění do domácí péče musí pacienti dodržovat pravidla radiační ochrany, o kterých jsou vždy ústně i písemně poučeni. 

Probíhající klinické studie zkoumají využití radioaktivně značených analog somatostatinu u dalších typů nádorů exprimujících somatostatinové receptory, včetně bronchiálních karcinoidů, feochromocytomů, paragangliomů a meningeomů.

MUDr. Libuše Quinn
Klinika nukleární medicíny Fakultní nemocnice Olomouc

Zdroje: 

Strosberg JR et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high‑dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1): final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Dec;22(12):1752-1763. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00572-6.  

Jia A, Kashani R, Zaorsky N …Lutetium-177 DOTATATE: A Practical Review  Practical Radiation Oncology, 12, 305-311 

ČESKÁ ONKOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP. Modrá kniha České onkologické společnosti: platnost od 1. 3. 2026. Brno: Masarykův onkologický ústav. 

LUTATHERA: Souhrn údajů o přípravku. Praha: Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), 2026 

Urso L, Nieri A, Uccelli L, et al. Lutathera® Orphans: State of the Art and Future Application of Radioligand Therapy with 177Lu-DOTATATE. Pharmaceutics. 2023;15(4):1110. Published 2023 Mar 31. doi:10.3390/pharmaceutics15041110